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来院予約

クリニックへ来院して治療やカウンセリングをご希望される方は、お手数ですが、下記フォームより予約情報をお送り下さい。

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・既にMyDntal（あなた様専用ページ）のIDをお持ちのの方は、こちらへどうぞ。
・MyDental（あなた様専用ページ）のID、パスワードをお忘れの方は、こちらへどうぞ。
※携帯電話のメールアドレスは下記フォームではご使用できません。携帯版Webサイトからご登録下さい。

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例／white@shiroiha.com
● メールアドレス再入力 ※確認のためにもう一度ご入力下さい。
● ハンドルネーム 好きなネームを自由にご記入下さい。
※漢字、ひらがな、カタカナはすべて全角で入力下さい。
例／デンタルマン
● 氏名 ※例／白井花子
● ふりがな ※例／しらいはなこ
● 年齢 歳 ※数字は半角でご入力下さい。
● 性別
● ご職業 ※左記より一つお選び下さい。
● 郵便番号 〒 - ※数字は半角でご入力下さい。 例／123-1234
● 都道府県 ※左記より一つお選び下さい。
● ご住所
例：中野区東中野4-5-10 サミットストアー2F
● 携帯電話 - - 例／090-1234-1234
※来院日時の確認のため当院スタッフよりお電話させていただきます。
お間違いのないように電話番号をご記入下さい。

ご希望の日時、クリニックをお選び下さい。
ご希望の日時、クリニックをご記入下さい。
歯科医師の都合によりご希望にそいかねる場合もございます。
※大変申し訳ございませんが、急なご予約はインターネットではお受けしておりません。
インターネットでの予約希望日は、明後日以降のご希望日をご入力下さい。
今日、明日など急な診療をご希望の方は、お手数ですがお電話にてご予約下さい。
●中野院 [ホワイトデンタルクリニック] tel.03-3366-3636
●葛飾院 [久保田歯科] tel.03-3608-8888
●八王子院 [南大沢歯科] tel.042-677-8007
●さいたま院 [ホワイトデンタルクリニック] tel.048-601-4181
●相模原院 [ホワイトデンタルクリニック] tel.042-704-3808
※ご来院の日時については、スタッフが折り返しご連絡致します。
● 第１ご希望日時 月 日 時頃 ※明後日以降のご希望日をご入力下さい。
● 第２ご希望日時 月 日 時頃
● ご希望院 中野院（ホワイトデンタルクリニック）
葛飾院（久保田歯科）
八王子院（南大沢歯科）
さいたま院（ホワイトデンタルクリニック）
相模原院（ホワイトデンタルクリニック）
※上記より一つお選び下さい。
● 日時についてご希望があればご自由にお書き下さい。


● 当院への来院は今回が始めてですか？

カウンセリング内容をご記入下さい。
※「特に聞いておきたい」内容についてはご記入下さい。
事前にお聞きしておくことでカウンセリングを、より充実したものにすることができますのでご協力下さい。
● 診療内容
インプラント 歯列矯正 ホワイトニング クリーニング
セラミック ラミネートベニア 歯肉整形 歯周病
口臭 レーザー治療 その他（上記以外の場合はココをチェック）
● カウンセリングによっては、当日治療を希望されますか？
● その他、関心のある診療内容はございますか？

  
● ご質問・ご要望があればご自由にお書き下さい。
● 何を見てこのホームページにアクセスしましたか？

  

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